<Civilité> xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
<Adresse1>
<Code> xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
OBJET : xxxxxxxxxxxx de xxxx (adressée au xxxxxx du tribunal d'instance).
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx <Prénom> xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx le xxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx et xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx né le xxx à xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx la xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxx un xxxxx xxxxx de xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx le xxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx pacte :
A compter de ce xxxxx (date), xxxx xxx xxxxx xxx deux xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx titre xxxxxxxxxxxxxx ne sont plus xxxxxx au xxxxxxxxxxxxx de xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
Fait xxxxxxxx <Ville>, xxxxxxxx



